城镇职工基本医疗保险

一、险种类别

职工基本医疗保险

二、参保对象

西安行政区域内的城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保险。包括企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、 社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织及其职工和退休人员、灵活就业人员。

三、缴费期

1.用人单位应当自用工之日起30日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。

2.职工医保按月缴费，单位职工缴费由单位按月代扣代缴，费用由单位和个人共同缴纳。

四、享受期

1.用人单位及其职工自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。

2.用人单位未按照规定缴纳基本医疗保险费，医疗保险经办机构从次月起停止该单位参保人员的基本医疗保险待遇。

五、缴费中断

1.职工医保按月缴费，中断缴费的自中断缴费的次月起暂停支付其职工的医保待遇。职工医保断缴后，依然可以继续使用自己个人账户中的余额。

2.辞职一个月后找到新工作并能够到岗的，新公司会继续缴纳社保，医保不会断缴，可以正常享受医保待遇。

3.辞职后一段时间内暂时未找到合适的工作，可以灵活就业人员身份参加职工医保或以城乡居民身份参加居民医保，保证医疗保险连续缴纳不间断。如果要离开前往别的城市就业，可以办理医保关系转移手续。

4.非本人主观意愿失业的，离职之后可以申请领取失业金，一般而言，在领取失业金期间，医疗保险由失业保险基金给予缴纳，这样在失业期间可以正常享受医保待遇。

5.断缴时间不超过3个月的，若能补缴，视同连续参保，可在续缴次月开始正常享受医保报销待遇。

6.中断缴费时间超过3个月的，各统筹区可根据自身情况设置不超过6个月的待遇享受等待期。中断期间和等待期内发生的医疗费用，医保统筹基金不予支付。过了等待期按重新参保享受医疗保险待遇，并重新计算连续参保缴费时间，参保职工断缴前的缴费年限可以计入累计缴费年限。

六、缴费年限

1.参加城镇职工基本医疗保险后满足最低缴费年限的，到达退休年龄可以享受基本医疗保险待遇。基本医疗保险费最低缴费年限（含视同缴费年限）为男满30年、女满25年。其中，2016年退休的实际缴费年限（累计或连续）应达到10年，2017年以后每年增加1年实际缴费年限，至2021年达到15年为止。

2.实际缴费年限指2000年1月1日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度后，用人单位和职工按规定实际参保缴纳基本医疗保险费的年限；视同缴费年限指1999年底前的下列年限：按国家规定计算的工龄或缴纳养老保险费的年限、失业人员领取失业保险金的期限、军队转业干部和退役人员的军龄等年限。

3.缴足最低缴费年限仍未达到退休年龄的职工应继续缴纳基本医疗保险费；达到退休年龄未缴足最低缴费年限的，按退休时我市上年度在岗职工平均工资的7%继续缴费或一次性缴纳达到规定的最低缴费年限的费用。

七、门诊统筹

一个自然年度内，职工医保门诊统筹待遇起付线为200元。

参保人员凭定点医药机构处方在西安市开通职工门诊统筹服务的定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用由统筹基金按规定支付。起付标准、支付比例和最高支付限额，执行与西安市一级医疗机构相同的医保待遇政策，定点零售药店与定点医疗机构门诊统筹年度支付限额合并计算。

注：年度最高支付限额当年有效，不滚存、不累计。

八、个人账户

（一）个人账户及划账比例

1.用人单位及其职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金设立统筹基金和个人账户。

2.个人账户由在职职工个人缴纳的基本医疗保险费和个人账户中的利息构成。

3.在职职工个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。灵活就业人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%。

4.退休人员个人账户计入办法。退休人员（含灵活就业退休人员），由统筹基金按100元/月定额划入。个人账户划入额度按照国家和省上政策要求，实行动态调整。

（二）个人账户支付范围

1.个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

2.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

3.个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人员跨统筹地区流动就业的，个人账户随其医疗保险关系转移划转。

4.参保人员终止基本医保关系后，个人账户余额一次性拨至用人单位或个人金融账户；拨至用人单位的，由用人单位负责支付给本人或其合法继承人，不得截留和挪用。

5.调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于职工普通门诊，增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。

九、门诊慢性病

（一）病种范围和年度限额   

（二）限额管理

1.一个自然年度内，参保人员由医保统筹基金支付的门诊慢性病费用计入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内管理。

2.门诊慢性病补助标准按认定病种年度限额确定，认定多个门诊慢性病病种的，补助标准按最高的病种年度限额确定。

3.初次认定病种支付限额为该病种年度限额月平均值乘以剩余月份数取整确定。

4.省内参保转移至我市人员，我市有同病种的，其门诊慢性病身份同步转移，直接享受门诊慢性病待遇。转入我市后病种支付限额按照我市同病种年度限额月平均值乘以剩余月份数取整确定。

（三）起付标准和支付比例

1.自2026年1月1日起，城镇职工门诊慢性病起付线由700元降至600元，支付比例由70%提高到80%。

2.城乡居民门诊慢性病起付线350元，支付比例为65%。肺结核活动期、耐药性结核病支付比例为70%。

3.大骨节病、氟骨病及克山病起付线为零，支付比例为70%。

十、门诊特殊病

十一、门诊特药

特殊药品报销比例：使用特药所发生的费用（必须符合西安市特殊药品政策规定和特殊药适应症条件），须先由参保个人按4%的比例自付相应的费用后（甲类药品除外），再按76%比例进行报销。（其中：使用咪唑立宾、吗替麦考酚酯、麦考酚钠、西罗莫司4种特药，按门诊特殊病种流程报销。即先由参保职工个人按4%的比例自付相应的费用后，再按94%比例进行报销）。

十二、门诊特检特治

十三、门诊紧急抢救

1.门诊紧急抢救病种范围包括凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

2.门诊紧急抢救病种的医疗费，按住院费用的结算办法进行结算。

十四、中医门诊病种

职工医保参保人在我市定点医疗机构门诊使用中医适宜技术治疗面瘫病、中风病、腰痛病（限气滞血瘀型）产生的诊疗服务费纳入医保基金支付范围。

十五、住院待遇

起付标准（年度内）

起付标准以上至1万元支付比例

1万元以上至5万元支付比例

5万元以上至最高支付限额40万元支付比例

十六、大额保险

1.西安市各类用人单位和职工个人（含退休人员）在参加基本医疗保险的基础上，必须参加城镇职工大额医疗补助保险；缴费标准为每人8元/月，其中单位缴纳80%，个人缴纳20%，退休人员一次性缴足12年大额医疗补助保险费用后，享受大额医疗补助待遇。

2.一个年度内，参保职工因病住院治疗（含门诊使用特药）发生的符合医疗保险规定并超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额（40万）以上的医疗费用，由城镇职工大额医疗补助保险支付95%，不设封顶线。

信息来源：西安市医疗保障局