各位异地就医参保职工：
根据西安市医保中心2025年度我市城镇职工门诊慢性病零星报销工作的相关要求，医保办现收集异地就医人员慢性病费用报销材料，具体通知如下：
一、报销范围
经门诊慢性病资格认定或复审认定后纳入我市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助范围的参保人员，在办理异地就医备案后，在异地产生的门诊慢性病相关医疗费用，未在异地直接结算（因当地没有开通门诊慢特病异地结算或者医保网络结算系统故障）的可纳入申报范围。
二、提交材料时间
2026年1月5日—2026年5月31日（周末、节假日除外）
三、提交地点
南校区医院北楼二层203室 咨询电话：62630084
四、报销材料的时间范围
2025年1月1日—2025年12月31日
五、需提交的材料
1.身份证正反面复印件；
2.本人银行卡复印件（发工资的银行卡，标注开户行，姓名，银行账号）；
3.定点医疗机构门诊票据报销联（收据联或发票联）原件、处方和检查、化验报告单复印件（门诊票据无具体药品名称、检查化验项目无单价的，需提供门诊费用清单）；
4.定点零售药店票据报销联（发票联）原件、处方复印件和费用明细小票；
5.《西安市基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人报销单》（附件1）；
6.如有电子票据/发票，需提供电子票据/发票承诺书（须承诺人签名、按指印）（附件2）；
7.如费用明细小票无支付方式，需提供个人承诺书（承诺人签名、按指印、单位加盖公章）及医药机构关于该笔费用未使用医保支付的证明（医药机构盖章）（附件3）。
注意：医保个人账户支付费用不在报销范围。参保人员门诊统筹与门诊慢特病有交叉时，不得重复享受。
附件1：西安市基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人报销单.docx
医院
2026年1月4日
