医疗费用零星报销个人承诺书

发布者:蔡明娟发布时间:2021-09-09浏览次数:10

本人             (身份证号码:                             

              日至              日在                     医院就诊发生属于情况_______的医疗费用:

情况一:因                                                       

                                                                     

没有在我市医保定点医院直接结算,医疗费用全额自付,本人承诺今后将严格按照医保规定,办理相关医保手续,费用在定点医院直接结算。

情况二:因                                                     

                                                                     

受伤,本人承诺本次所受外伤(中毒)不属于“犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、交通事故、医疗事故、工伤所发生的意外及属于第三方责任的情况”范畴,上述受伤(中毒)经过详尽、属实,所提供的外伤(中毒)证明材料完全真实可靠,并对以上内容真实性负责;若有隐瞒、虚报或者被举报、投诉,经查实有虚报、冒领、骗取医疗保险基金的行为,本人立即将报销费用退还基本医疗保险基金,并按照《中华人民共和国社会保险法》相关规定承担法律责任。

现申请办理本次住院费用报销业务,本人保证符合业务办理条件,所述信息真实、准确、完整、有效,由此产生的一切法律责任均由本人承担。

 

承诺人(签名、指印):                联系电话:

 

 单位盖章: